تبخال تناسلی در بارداری

تبخال تناسلی یا ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) در بارداری

بازدیدها: 78

یکی از مواردی که ممکن است برای خانم ها خصوصا در دوره بارداری شان مشکلاتی ایجاد کند، دچار شدن به عفونت های ویروسی واژن می باشد. از این رو داشتن اطلاعات کافی، مراجعه به موقع و درمان متناسب با نوع عفونت از به خطر افتادن سلامت مادر و جنین جلوگیری می کند. در این مقاله سعی کرده ایم به بررسی کامل یکی از انواع عفونت های ویروسی واژن در دوران بارداری با عنوان تبخال تناسلی بپردازیم. قبل از شروع پیشنهاد می کنیم مقاله تبخال تناسلی (هرپس سیمپلکس) را مطالعه کنید تا با اصطلاحات به کار رفته در مقاله پیش رو آشنا شوید. به عنوان مثال در این مقاله در بعضی قسمت ها به جای استفاده از "ویروس هرپس سیمپلکس" که عامل تبخال تناسلی است، به اختصار از واژه HSV استفاده می کنیم. HSV به تیپ ۱ و ۲ دسته بندی می شود. بنابراین توصیه می کنیم ابتدا حتما مقاله فوق را مطالعه کنید تا اطلاعات کافی در زمینه تبخال تناسلی پیدا کنید.

ویروس هرپس سیمپلکس در بارداری

در بین زنان حساس به عفونت HSV، شیوع عفونت HSV-1 یا HSV-2 در طی بارداری تقریبا ۲% است. همانند بیماران غیر باردار، بیشتر عفونت های جدید در زنان باردار نیز بدون علامت هستند. شیوع این عفونت در سه ماهه های مختلف بارداری یکسان است.

عفونت نوزاد معمولا حین زایمان از طریق تماس با ویروس در مجاری زایمان رخ می دهد. البته عفونت داخل رحمی یا پس از تولد نیز به ندرت گزارش شده است. ۸۰% نوزادان آلوده از مادرانی متولد می شوند که سابقه اثبات شده عفونت HSV ندارند. عفونت های HSV نوزادی با حالت های زیر بروز می کند:

  • بیماری منتشر شده (۲۵%)
  • بیماری CNS یا سیستم عصبی مرکزی (۳۰%)
  • بیماری محدود به پوست، چشم یا دهان (۴۵%)

مرگ و میر نوزادی طی دو دهه گذشته کاهش چشمگیری داشته و در بیماری منتشر ۳۰% و در بیماری CNS یا سیستم عصبی مرکزی ۴% گزارش شده است. بین نوزادانی که زنده می مانند ۲۰% دچار عوارض نورولوژیک طولانی مدت می گردند. معمولا عفونت اولیه در سه ماهه اول بارداری می تواند منجر به کوریورتینیت، میکروسفالی و ضایعات پوستی در موارد نادر گردد. البته خوشبختانه خطر سقط را افزایش نمی دهد.

درمان عفونت مکرر هرپس در بارداری

باید در اوایل بارداری از تمام زنان در مورد علائم هرپس ژنیتال شرح حال گرفت. تمام زنان باردار دارای چنین سابقه ای باید قبل از زایمان، از نظر زایمان و از نظر ضایعات خارجی هرپس ژنیتال معاینه شوند. در صورتی که چنین ضایعاتی وجود داشته باشد خطر انتقال ویروسی به نوزاد ۳% است. اگر ضایعات قابل مشاهده وجود نداشته باشد خطر انتقال ویروس به نوزاد ۲ در ۱۰۰۰ است. این خطرات اندک احتمالا تا حدی به عبور آنتی بادی های ضد هرپس از جفت و حضور آن ها در بدن نوزاد ارتباط دارد. در صورتی که ضایعات ژنیتال فعال وجود نداشته باشد، انجام سزارین ضرورت خاصی ندارد.

درمان برای این بیماران باید با آسیکلوویر خوراکی یا وریدی (برحسب شدت بیماری) شروع شود. اگر زن باردار با تظاهرات اپیزود اولیه بیماری در سه ماهه سوم بارداری مراجعه نماید باید حتما تست های آنتی بادی اختصاصی HSV انجام شود تا بتوان بین عفونت اولیه و مکرر افتراق قائل شد. باید به این زنان در مورد مزایا و مضرات درمان آسیکلوویر توضیحات کافی داد و باید برای مصرف آن زیر ۲۰ هفته احتیاط کرد. آسیکلوویر در طولانی مدت، شدت علائم و دوره ترشح ویروس را از بدن کاهش می دهد. تحمل این دارو در بارداری خوب است و نیازی به تصحیح دوز دارو نیست. درمان به مدت ۵ روز با دوز ۲۰۰ میلی گرم ۵ بار در روز یا ۴۰۰ میلی گرم ۳ بار در روز در زنان دارای علائم شدید توصیه می شود.

در عفونت منتشر HSV درمان باید به صورت وریدی باشد. اگر نتیجه تست PCR و آنتی بادی نشان دهد که ویروس جدا شده از ضایعات و آنتی بادی اختصاصی موجود در سرم مادر از یک نوع هستند، عفونت از نوع مکرر است و سزارین ضرورت ندارد.

در تمام زنان که با مرحله اولیه هرپس ژنیتال در زمان زایمان یا شش هفته مانده به تاریخ زایمان مراجعه می کنند انجام سزارین ضرورت دارد. در زنانی که در فاصله زمانی مذکور مراجعه می کنند و تمایل به زایمان طبیعی دارند باید از پارگی کیسه آمنیوتیک و مانیتورینگ تهاجمی جنین اجتناب کرد. درمان وریدی آسیکلوویر برای مادر و جنین ممکن است شروع شود. در زنان باردار با دوره های مکرر هرپس ژنیتال درمان ضد ویروسی به ندرت ضرورت دارد و کشت ویروسی نیز لازم نیست. انجام سزارین در صورت وجود مرحله مکرر هرپس در بارداری ضرورتی ندارد. اگر ضایعات فعال هرپس در زمان زایمان وجود دارد می توان سزارین انجام داد. همچنین می توان در صورت سابقه هرپس مکرر ژنیتال از ۳۶ هفته برای این زنان درمان ساپرسیو آسیکلوویر آغاز کرد که احتمال ضایعات HSV را در زمان زایمان کم می کند و امکان زایمان طبیعی را فراهم می کند.

در زنان باردار دارای ضایعات فعال هرپس ژنیتال غیر اولیه، خطر هرپس نوزادی بسیار اندک است. بنابراین سزارین به طور روتین در این بیماران توصیه نمی شود ولی باید بر اساس وضعیت بالینی و ترجیح بیمار راجع به آن تصمیم گرفته شود. استفاده از مانیتورینگ و اقدامات تهاجمی در این زنان حین زایمان توصیه نمی شود.

باید به زنانی که دارای ضایعات فعال هرپس ژنیتال عود کننده هستند توصیه کرد که پس از ۳۶ هفتگی بارداری، درمان ساپرسیو ضد ویروسی دریافت کنند. دوز دارو در بارداری بالاتر از بیماران غیر باردار است.

نوتروپنی که یک عارضه شایع درمان با آسیکلوویر در نوزادان مبتلا به HSV است، خوشبختانه در موارد درمان مادر با این دارو گزارش نشده است.

داروهای مجاز در بارداری

امروزه سه داروی تایید شده توسط FDA که در گروه B داروهای مربوط به بارداری قرار دارند استفاده می شوند که عبارتند از:

  • آسیکلوویر (Acyclovir): آسیکلوویر یک آنالوگ نوکلئوتیدی است که وارد سلول های آلوده به ویروس می شود و به طور اختصاصی تیمیدین کیناز ویروسی و در نتیجه نسخه برداری از DNA را مهار می کند. فواصل کوتاه تری بین مصرف دوزهای این دارو لازم است.
  • فامسیکلوویر (Famciclovir)
  • والاسیکلویر (Valacyclovir)

ایمنی آسیکلوویر، والاسیکلوویر و فامسیکلوویر در درمان هرپس طی بارداری هنوز به اثبات نرسیده است و هیچ کدام از داروهای نامبرده برای تجویز طی بارداری مورد تایید نیستند. از سوی دیگر هیچ خطر جدی به دنبال مصرف آسیکلوویر در بارداری گزارش نشده است و مصرف آسیکلوویر بین هفته های ۳۶ بارداری و ختم بارداری، خطر عود عفونت و نیاز به سزارین را کاهش می دهد. بنابراین اکثریت دستورالعمل ها در میان تمام داروهای ضد ویروس، تجویز آسیکلوویر را توصیه کرده اند. آسیکلوویر وریدی را می توان در موارد شدید عفونت تجویز کرد.

مزیت اصلی فامسیکلوویر و والاسیکلوویر این است که فاصله بین دوزهای دارو بیشتر بوده و سطح سرمی دارو در خون پس از مصرف، مقدار کمتری بالا می رود. لازم به ذکر است هیچ افزایش مبتنی بر شواهدی در میزان ناهنجاری های جنینی به دنبال مصرف آسیکلوویر گزارش نشده است. شواهد در مورد دو داروی دیگر هنوز کافی نیست. مقاومت به این داروها در صورت سیستم ایمنی سالم چندان شایع نیست ولی در بیماران دارای ضعف ایمنی شایع تر است.

کشت روتین HSV ژنیتال در بیماران بدون علامت با بیماری عود کننده توصیه نمی شود. امروزه می توان با استفاده از تست های سرولوژیک دقیق، افراد سروپوزیتیو از نظر هرپس ژنیتال را تشخیص داد و نزدیک پایان بارداری درمان ساپرسیو پیشنهاد کرد. همچنین می توان افراد سرونگاتیو را تشخیص داد و با انجام تست روی همسر، آن ها را در جریان اقدامات پیشگیرانه لازم برای پیشگیری از ابتلا قرار داد. البته این غربالگری هنوز به طور روتین توصیه نمی شود ولی در برخی زوج ها مفید است.

انتخاب نوع زایمان

انجام زایمان سزارین در زنان دارای ضایعات فعال با علائم ضایعات فعال مثل درد و سوزش ناحیه ولو درست قبل از زایمان، ضرورت دارد. هر چند در بیماری عود کننده مادر، احتمال آلودگی نوزاد اندک است ولی به دلیل طبیعت شدید بیماری در نوزاد، در این موارد انجام سزارین توصیه می گردد. انجام سزارین میزان بیماری نوزادی را کاهش می دهد ولی بروز آن را منتفی نمی کند.

انجام سزارین در زنان دارای سابقه عفونت و بدون ضایعات فعال در زمان زایمان توصیه نمی شود. همچنین سزارین در زنان دارای ضایعات غیر ژنیتال هم توصیه نمی شود. این ضایعات را می توان با پانسمان پوشاند و بعد بیمار می تواند زایمان طبیعی یا واژینال داشته باشد. ولی باید به خاطر داشت که زنان با ضایعات مناطق دیگر ممکن است ضایعات روی سرویکس هم داشته باشند و حتما باید از این نظر معاینه شوند. زن بارداری که ضایعات هرپس سیمپلکس ژنیتال فعال داشته و احتمال پارگی کیسه آمنیوتیک دارد، باید هر چه زودتر سزارین شود. البته باید در نظر داشت اطمینان قطعی از عدم انتقال ویروس به نوزاد بعد از عمل سزارین وجود ندارد.

در زن باردار با ضایعات هرپس سیمپلکس فعال و پارگی کیسه آمنیوتیک، باید خطر نارس بودن نوزاد را در برابر خطر انتقال HSV به نوزاد سنجیده شده و تصمیم مناسب گرفت. در مواردی که سن بارداری از زمان زایمان فاصله زیادی دارد، مصرف دارو برای رسیدگی ریه ها عاقلانه به نظر می رسد.

در زنان آلوده به ویروس انجام اقدامات تهاجمی از راه شکم مثل نمونه برداری از پرزهای جفتی CVS، آمنیوسنتز و ترانسفوزیون داخل رحمی یا کوردوسنتز حتی در حضور ضایعات فعال هرپس ژنیتال منعی ندارد اما انجام اقدامات از طریق سرویکس یا دهانه رحم باید تا بهبود کامل ضایعات به تعویق بیفتد.

مانیتورینگ تهاجمی جنین مانند الکترودهای اسکالپ یا پوست سر جنین یک عامل خطر برای انتقال عفونت HSV محسوب می شود و خطر را تا شش برابر افزایش می دهد. ولی در صورت ضروری بودن مانیتورینگ تهاجمی جنین در زنی که سابقه هرپس سیمپلکس عود کننده و بدون ضایعات فعال دارد، می توان مانیتورینگ را انجام داد.

انواع عفونت هرپس نوزادی

در موارد هرپس نوزادی پوست، چشم، دهان یا سیستم عصبی نوزاد تحت تاثیر قرار گرفته عفونت در بدن نوزاد منتشر می شود. در بیش از ۹۰ درصد از موارد هرپس نوزادی، نوزاد طی زایمان طبیعی و هنگام عبور از کانال زایمان به ویروس آلوده می شود. بنابراین در زنانی که ضایعات تناسلی فعال دارند، برای پیشگیری از عفونت نوزادی، زایمان از طریق سزارین توصیه می شود. بیماری در نوزادان به سه زیر گروه تقسیم بندی می شود:

  • بیماری موضعی محدود به پوست، چشم یا دهان: این گروه بهترین پیش آگهی را دارد و مرگ و میر در این گروه نادر می باشد.
  • بیماری موضعی سیستم عصبی مرکزی یا انسفالیت به تنهایی
  • بیماری منتشر با درگیری چند عضو مختلف

نکات مهم:

  • در دو گروه آخر بیماری می تواند با یا بدون تظاهرات پوستی باشد.
  • بیماری منتشر بدترین پیش آگهی را دارد.
  • مرگ و میر مورد آخر حدود ۳۰% و عوارض طولانی مدت نورولوژیک آن حدود ۱۷% خواهد بود.
  • بیماری محدود به CNS معمولا دیرتر تظاهر می کند. (بین ۱۰ روز تا ۴ هفته پس از زایمان)
  • با درمان مرگ و میر حدود ۶% و موربیدیته نورولوژیک حدود ۷۰% است.
  • احتمال عواقب نامطلوب بیماری در گروه آخر به تاخیر بین زمان شروع علائم و شروع درمان مربوط است.
  • بیشترین احتمال عفونت نوزادی زمانی است که عفونت اولیه ژنیتال در مادر در سه ماهه سوم و کمتر از شش هفته تا زمان زایمان رخ دهد. در این صورت ترشح ویروس احتمالا تا قبل از ایجاد آنتی بادی های محافظت کننده و در زمان زایمان ادامه می یابد.
  • عفونت مادرزادی در اثر انتقال از جفت بسیار نادر است ولی می تواند رخ دهد و منجر به درگیری پوست، چشم، IUGR، CNS یا Stillbirth شود.
  • بیماری منتشر در نوزادان شایع تر است و تقریبا تنها به دنبال عفونت اولیه مادر رخ می دهد.
  • عفونت منتشر هرپس در مادر نادر است مگر این که ضعف ایمنی وجود داشته باشد. در این صورت احتمال مرگ و میر مادر بالا خواهد بود. به همین علت توجه کافی به این مسئله در زنان HIV مثبت مهم است. این بیماران در معرض لپیزودهای شدیدتر و مکررا هرپس ژنیتال در بارداری و نیز ترشح بدون علامت HSV در زمان نزدیک به زایمان قرار دارند.
  • عفونت هم زمان HSV و HIV تکثیر هر دو ویروس را تشدید می کند و ممکن است خطر انتقال هر دو ویروس را به نوزاد افزایش می دهد.
  • اگر نوزاد پس از تولد آلوده شود و به بیماری مبتلا گردد، خطر آن به اندازه ابتلا حین زایمان است. از آن جا که انتقال ویروسی از طریق تماس مستقیم مثلا دست یا دهان است، عفونت نوزادی در اثر تماس با سایر اعضا خانواده نیز می تواند رخ دهد.
  • لازم به ذکر است شیردهی با وجود ویروس منعی ندارد مگر در صورتی که ضایعات فعال روی پستان وجود داشته باشد. اگر مادر دارای ضایعات فعال در هر جای بدن باشد باید حتما دستانش را مرتب بشوید. 

پیشگیری از ابتلا به هرپس

باید شرح حال کامل در مورد هرپس در زن باردار و همسر او در اولین ویزیت مراقبت بارداری گرفته شود. اگر زنی دوره ابتلا نداشته باشد ولی در همسر او این سابقه مثبت باشد، باید آگاهی کافی در مورد استفاده از روش های Barrier یا سدی و جلوگیری از ایجاد عفونت به آن ها داده شود. تشخیص زنان در معرض خطر ابتلا به هرپس ژنیتال با استفاده از تست های آنتی بادی اختصاصی در طی بارداری توصیه نمی شود.