تبخال تناسلی هرپس سیمپلکس

تبخال تناسلی (هرپس سیمپلکس)

بازدیدها: 9

این عفونت توسط ویروس هرپس سیمپلکس (Herpes simplex virus یا به اختصار HSV)  نوع ۱ و ۲ ایجاد می شود و سالانه بیش از ۸۰۰ هزار زن باردار را فقط در ایالات متحده آمریکا آلوده می کند. ویروس هرپس سیمپلکس یک ویروس بزرگ و خطی دارای دو رشته DNA است. پوشش خارجی آن دارای گلیکوپروتئین، لیپید و پلی آمین است. گلیکوپروتئین های هرپس سیمپلکس نوع ۱ و ۲ مشابهت دارند ولی هر ویروس گلیکوپروتئین های اختصاصی نیز دارد که بر اساس آن می توان بین نوع ۱ و ۲ افتراق قائل شد. در طی فاز حاد عفونت، ویروس هرپس نهایتا سلولی را که در آن تکثیر می یابد از بین می برد.

واژینیت هرپسی یکی از شایع ترین بیماری های مقاربتی بوده و در آن HSV-2 عامل ۸۰% و HSV-1 عامل حدود ۲۰% عفونت هاست. میزان عود در HSV-1 حدود ۱۵ تا ۲۵ درصد و در HSV-2 حدود ۶۰ تا ۸۰ درصد می باشد. بیش از نیمی از موارد هرپسی بدون علامت می باشند. ویروس قابلیت تکثیر در پوست و مخاط را نیز دارد و می تواند منجر یه نکروز پوستی، دژنرسانس حبابی سلولی، سلول های ژانت چند هسته ای و انکلوزیون های ائوزینوفیلیک داخل هسته ای گردد. پس از رخ دادن عفونت اولیه، ویروس در بدن باقی می ماند و عفونت نهفته ایجاد می کند و این مسئله تا زمان حیات میزبان ادامه می یابد. در حالت نهفته تکثیر ویروسی متوقف می شود و فعالیت طبیعی سلولی از سر گرفته می شود. ویروس نیز بدون از بین بردن سلول در داخل آن به زندگی خود ادامه می دهد. در طی فعال شدن مجدد، عفونت ویروسی منجر به ترشح علامت دار یا بدون علامت ویروس از پوست و مخاط گردد. ترشح ویروسی علامت دار به شکل ضایعات قابل مشاهده پوست رخ می دهد.

عفونت مکرر هرپس سیمپلکس

عوامل موثر بر عفونت مکرر تبخال تناسلی عبارتند از:

  • شدت عفونت اولیه
  • طول مدت سپری شده از زمان عفونت اولیه
  • نوع ویروس هرپس HSV

شیوع عفونت مکرر پس از عفونت اولیه شدید بوده و در چند ماه اول پس از آن بیشتر است. HSV-2 بیشتر از HSV-1 منجر به عفونت نهفته در گانگلیون های ساکرال می گردد. به همین علت عفونت مکرر بدون علامت یا علامت دار HSV-2 در ناحیه ژنیتال شایع تر از HSV-1 است. ویروس هرپس با درمان آنتی ویرال یا مکانیسم های دفاعی بدن میزبان از بین نمی رود و همیشه به حالت نهفته در بدن فرد باقی می ماند. با این حال طول مدت، شدت و فرکانس دوره های عود با درمان آنتی ویرال کمتر می شود.

راه های انتقال ویروس هرپس سیمپلکس

انتقال ویروس در اثر تماس نزدیک با سطوح مخاطی یا پوست زخمی رخ می دهد. ویروس در اثر تماس مستقیم وارد درم و هیپودرم شده و از طریق اعصاب ناحیه به گانگلیون مربوطه رفته و در آن جا تا آخر عمر شخص باقی می ماند. در ادامه به بررسی نکات مهم انتقال ویروس تبخال تناسلی می پردازیم:

  • ۹۰% عفونت اولیه یا مکرر ژنیتال در اثر HSV-2 است.
  • اکثر موارد عفونت لب ها و دهان توسط HSV-1 رخ می دهد.
  • تفاوتی بین شیوع ابتلا زن و مرد به تبخال تناسلی وجود ندارد.
  • HSV-2 معمولا از طریق رابطه جنسی منتقل می شود.
  • بسیاری از افرادی که از نظر آنتی بادی HSV-2 مثبت هستند، سابقه بالینی ابتلا به بیماری را ندارند.
  • شیوع عفونت HSV-1 بر خلاف HSV-2 در ابتدای زندگی در میان کودکانی که دچار ژنژیواستوماتیت HSV-1 می شوند، بالاست.
  • شیوع آنتی بادی ضد HSV-2 در کودکان زیر 15 سال کم است اما سطح آنتی بادی پس از شروع فعالیت جنسی افزایش می یابد.
  • شیوع آنتی بادی در صورت وجود سابقه ابتلا به گونوره یا سیفلیس یا HIV افزایش می یابد.
  • مثبت بودن آنتی بادی در بین افراد با وضعیت اجتماعی یا اقتصادی پایین تر بیشتر است.
  • در زنانی که سابقه ابتلا به HSV-1 دارند، عفونت اولیه با HSV-2 معمولا بدون علامت است.
  • آنتی بادی های اختصاصی علیه پروتئین ها یا گلیکوپروتئین های پوشش ویروسی، ظرف چند هفته اول پس از عفونت در خون ظاهر می شوند و باقی می مانند. این آنتی بادی ها از طریق بیشتر روش های اندازه گیری در ۲ الی ۳ هفته اول پس از عفونت در خون قابل کشف هستند.

عفونت ژنیتال با ویروس هرپس سیمپلکس

زمانی عفونت، ژنیتال تلقی می شود که آنتی بادی وجود نداشته باشد ولی ویروس هرپس سیمپلکس در بدن این افراد قابل کشف باشد. عفونت ژنیتال با ویروس هرپس سیمپلکس شایع ترین بیماری مقاربتی است. بیشتر افرادی که در بدن شان ویروس دارند از این امر بی خبر هستند و تنها ۵ الی ۱۵ درصد آن ها از وجود عفونت مطلع هستند.

تقسیمات هرپس

بر اساس وضعیت سیستم ایمنی شخص و تعداد حملات بیماری هرپس به سه نوع تقسیم می شود:

  • عفونت اولیه هرپسی
  • اولین حمله هرپسی
  • عود عفونت هرپسی

۱- عفونت اولیه هرپسی (Primary herpetic vulvovaginitis)

از نظر بالینی عفونت اولیه تیپ یک و دو (HSV-1 و HSV-2) غیر قابل افتراق از یکدیگر هستند. معمولا بیش از دو سوم موارد تیپ دو و کمتر از یک سوم تیپ یک را تشکیل می دهند. دوره نهفتگی بیماری ۱ تا ۴۵ روز و به طور متوسط ۵ روز است. حدود دو سوم بیماران دارای علائم عمومی شامل تب، سردرد، ضعف و بی حالی، درد عضلانی و کمردرد هستند. یک تا دو روز قبل از بروز ضایعات ژنیتال علائم درد و سوزش موضعی وجود دارد. ضایعات به صورت وزیکول، پوستول و یا زخم های اریتماتوی کوچک دردناک روی لابیای کوچک و بزرگ بروز می کند. البته تعدادی از بیماران ضایعات واژینال نیز دارند و بیش از ۷۵% موارد ترشح واژینال وجود دارد. گرفتاری سرویکس یا دهانه رحم در ۸۰ تا ۹۰ درصد موارد وجود داشته و به صورت وزیکول و یا بافت نکروتیک اگزوفیتیک همراه با ترشح موکوسی چرکی تظاهر می کند. در صورت عدم عفونت ثانویه، ضایعات ظرف یک هفته بهبود می یابد و تا این زمان، بیماری مسری است. آدنوپاتی دردناک ناحیه اینگوینال معمولا دو طرفه تقریبا در اغلب بیماران طی هفته دوم تا سوم و همچنین سوزش ادرار در ۸۰% موارد وجود دارد. ضایعات جلدی خارج از دستگاه تناسلی در حدود ۱۰% موارد وجود دارد که شایع ترین محل آن روی باسن و پوست روی مفصل ران است. علائم گرفتاری سیستم عصبی شایع بوده و در حدود یک سوم بیماران سردرد، سفتی گردن، ترس از نور و شواهد آزمایشگاهی مننژیت غیر عفونی دیده می شود. ممکن است اختلال فعالیت سیستم عصبی اتونوم یا خودکار (احتباس ادراری، یبوست، پارستزی و ضعف اندام تحتانی) و گرفتاری ارگان های دیگر بدن در تعداد کمی از بیماران دیده شود.

۲- اولین حمله هرپسی (First episode non primary herpetic vulvovaginitis)

در اولین حمله هرپسی به دلیل این که بیمار دارای آنتی بادی ضد ویروسی است، بنابراین دوره بیماری و شدت علائم کمتر بوده و معمولا عوارض و ضایعات خارج دستگاه تناسلی وجود ندارد. همچنین تظاهر اصلی بیماری دستگاه تناسلی است.

۳- عود عفونت هرپسی (Recurrent herpetic vulvovaginitis)

در حدود ۷۰ تا ۹۰ درصد مبتلایان به تیپ دو و ۱۵ تا ۲۵ درصد به تیپ یک، دچار حملات تبخال ژنیتال می شوند که در اثر فعال شدن ویروس های نهفته در گانگلیون های عصبی تحت عوامل برانگیزاننده اتفاق میافتد. شایع ترین این عوامل عبارتند از:

  • تروما یا ضربه
  • تغییر وضعیت سیستم ایمنی
  • استرس های روحی روانی که بیشترین نقش را دارند

حملات مکرر بسیار کوتاه مدت و ظرف ۷ تا ۱۰ روز بهبود می یابد. معمولا گرفتاری سرویکس در ۱۰% موارد و ضایعات خارج ژنیتال و عوارض سیستمیک نادر است.

تشخیص هرپس

تمام عفونت های مشکوک به ویروس هرپس باید با استفاده از تست های ویروسی یا سرولوژیک تایید شوند. این تست ها به دو گروه عمده تقسیم می شوند:

۱- تست های تشخیصی ویروسی

۲- روش های تشخیصی آنتی بادی

روش های اولیه آزمایش DNA ویروسی عبارتند: از کشت ویروسی و تشخیصی آنتی ژن HSV به روش PCR. احتمال مثبت شدن تست در ضایعه اولیه بیشتر از ضایعات عود کرده است (۸۰% مقابل ۴۰%). برای کشت باید از مایع داخل وزیکول ها استفاده کرد. با گذشت زمان و بهبود ضایعات احتمال مثبت شدن کشت کمتر می شود. به این ترتیب کشت مثبت دلیل قطعی وجود عفونت است ولی کشت منفی آن را رد نمی کند. پس خیلی نمی توان به منفی بودن تست اعتماد کرد.

در روش PCR می توان ویروس را حتی با تعداد بسیار کم تشخیص داد. از طرفی حساسیت آن از کشت هم بیشتر است. PCR حتی می تواند بین HSV-1 و HSV-2 نیز افتراق قائل شود. از این رو ممکن است در آینده جای کشت ویروسی را بگیرد ولی در حال حاضر به تایید FDA نرسیده است. در بیمارانی که نتایج کشت و PCR منفی است می توان تست های سرولوژیک اختصاصی برای بررسی آنتی بادی های HSV-1 و HSV-2 انجام داد. حساسیت این تست ها از ۹۳ تا ۱۰۰ درصد است. از آن جا که هرپس تیپ ۲ معمولا موجب عفونت لب و دهان نمی شود، وجود آنتی بادی های ضد آن تقریبا دلیل قاطع عفونت ژنیتال است ولی این مطلب در مورد تیپ ۱ یا همان HSV-1 صادق نیست. به طوری که مثبت شدن آنتی بادی علیه آن ممکن است موید عفونت لب و دهان یا عفونت ژنیتال باشد. از این رو تطبیق نتایج آزمایشات با یافته های بالینی در تشخیص تیپ ۱ و ۲ مهم است.

درمان عفونت هرپس

داروهای ضد ویروسی خوراکی را باید برای کم کردن مدت و شدت علائم و همچنین کاهش طول ترشح و دفع ویروس از بدن تجویز نمود. در بیماری شدید در صورت عدم بهبود ضایعات، باید دارو بیش از ۱۰ روز ادامه یابد. در موارد عفونت HSV شدید ژنیتال یا بیماری منتشر، پنومونی هرپسی، هپاتیت هرپسی و انسفالیت هرپسی بیمار باید بستری شده و در صورت باردار بودن فرد مبتلا آسیکلوویر وریدی تجویز شود.

احتمال انتقال در عفونت اولیه بیشتر از عفونت مکرر است. همچنین خطر انتقال عمودی به جنین ۳۰ تا ۶۰ درصد گزارش شده است. هنوز شواهد قطعی مبنی بر اینکه زایمان سزارین، برای پیشگیری از انتقال عمودی به جنین تاثیر دارد وجود ندارد. بهتر است تا بهبودی کامل از نزدیکی جنسی خودداری شود. همچنین پوشیدن لباس زیر نخی و رعایت موارد بهداشتی جهت پیشگیری از انتقال عفونت به نواحی دیگر و یا سایر افراد توصیه می شود.

  • در صورت درد شدید می توان از یک بی حس کننده موضعی و یا ضد درد خوراکی کمک گرفت.
  • نشستن داخل آب ولرم حاوی محلول بارو ۱/۲۰ و یا ۱/۴۰ و یا سولفات روی ۰/۲ (یک قاشق داخل لگن آب) روزانه سه بار به مدت ده دقیقه
  • در صورت وجود عفونت ثانویه آنتی بیوتیک تجویز می شود. سفالکسین یا اریترومایسین هر ۶ ساعت برای ۵ روز
  • در صورت وجود خارش هیدروکسی زین یا پرومتازین تجویز می شود.

درمان اختصاصی هرپس ژنیتال

در حال حاضر درمان های ضد ویروسی قادر به ریشه کن کردن ویروس در بدن نیستند و فقط باعث تسریع در بهبودی و جلوگیری از عود حملات می شوند. خط اول درمان هرپس ژنیتال، آسیکلوویر است. مصرف این دارو هر چه زودتر در مراحل اولیه بیماری شروع شود پاسخ به درمان بهتر خواهد بود. بر حسب نوع بالینی درمان کمی متفاوت است:

  • عفونت اولیه آسیکلوویر ۲۰۰ به مدت ۵ بار در روز یا ۴۰۰ میلی گرم به مدت ۳ بار در روز برای ۷ تا ۱۰ روز
  • در موارد عفونت شدید تزریق آسیکلوویر ۲۵۰ میلی گرم (۵ تا ۱۰ میلی گرم/کیلوگرم وزن بدن) وریدی هر ۸ ساعت برای ۵ تا ۷ روز

نکات مهم:

  • از عوارض جانبی داروی آسیکلوویر می توان به اختلال گوارشی و اختلال فعالیت کلیوی در بیماران مستعد اشاره کرد که البته با قطع دارو برگشت پذیر است.
  • جهت تسریع بهبود ضایعات همراه می توان از کرم موضعی آسیکلوویر هر ۳ ساعت ۱ بار و حداکثر ۶ بار در روز با دستکش استفاده کرد.
  • در اولین حمله آسیکلوویر خوراکی تجویز شود.
  • در موارد عود بیماری نیز در کنار تمهیدات عمومی ذکر شده در عفونت اولیه و همچنین در صورت متعدد بودن و شدید بودن ضایعات، آسیکلوویر خوراکی هم تجویز شود.
  • برای پیشگیری از عود بیماری در بیمارانی که بیشتر از ۶ بار در سال دچار می شوند، درمان سرکوب گر با آسیکلوویر انجام می شود. آسیکلوویر ۲۰۰ میلی گرم ۳ تا ۵ بار و یا ۴۰۰ میلی گرم ۲ تا ۳ بار روزانه به مدت ۶ ماه تا ۱ سال توصیه می شود. پس از آن ۳ تا ۶ ماه درمان را قطع می کنیم. اگر مجدد بیماری عود کرد ۶ ماه دیگر تا ۱ سال دیگر درمان را ادامه می دهیم. در غیر این صورت نیاز به ادامه درمان وجود ندارد.
  • در طول مدت درمان، امکان انتقال بیماری وجود دارد.
  • در موارد مقاوم به آسیکلوویر می توان با فامسیکلوویر ۲۵۰ میلی گرم ۳ بار در روز درمان نمود.
  • مصرف ویتامین C و روی کمک کننده است.
  • از مصرف مواد غذایی حساسیت زا خودداری شود.
  • رژیم غذایی گیاهی مثل سبزیجات و میوه های تازه و همچنین رژیم دریایی مناسب است.
  • برای درمان موضعی کمپرس سرد با محلول سولفات روی روزی ۳ تا ۴ مرتبه به مدت ۱۰ دقیقه مفید است.
  • استفاده موضعی از کرم گیاه وارنگ بو یا کرم شیرین بیان ۲ بار در روز در تسکین درد و سوزش و تسریع ترمیم ضایعات مفید است.

اگر باردار هستید و تمایل به دریافت اطلاعات بیشتر در زمینه تبخال تناسلی در این دوران دارید، توصیه می کنیم حتما مقاله تبخال تناسلی یا ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) در بارداری را مطالعه کنید.